常規(guī)劑量服藥，藥物濃度結(jié)果為危急值是檢測(cè)結(jié)果不準(zhǔn)確？

在日常診療過(guò)程中，你是否遇到過(guò)患者按常規(guī)劑量服藥，但藥物濃度檢測(cè)結(jié)果顯示為危急值，這個(gè)時(shí)候，你是如何考慮的呢？懷疑檢驗(yàn)科結(jié)果的準(zhǔn)確性？標(biāo)本采集時(shí)間不合理？藥物間的相互作用，還是其他原因？

案例經(jīng)過(guò)

患者女，71歲，診斷為“抑郁發(fā)作”，服三環(huán)類抗抑郁藥：氯米帕明100mg/bid，9天，已經(jīng)達(dá)血藥穩(wěn)態(tài)，據(jù)《AGNP精神科治療藥物監(jiān)測(cè)共識(shí)指南》-“計(jì)算精神藥物劑量相關(guān)藥物濃度的參數(shù)”推算，理論藥物濃度(TDM)應(yīng)為74-120ng/ml。 但氯米帕明血藥濃度測(cè)定結(jié)果為885.5ng/ml(參考范圍230-450ng/ml)為危急值(詳見(jiàn)報(bào)告)。

報(bào)告審核人員對(duì)此結(jié)果進(jìn)行了原因分析：

1、當(dāng)天儀器運(yùn)行正常，室內(nèi)質(zhì)控在控，檢測(cè)人員操作正常，檢測(cè)結(jié)果可靠。

2、與臨床人員進(jìn)行溝通，患者服藥及采樣時(shí)間無(wú)異常，排除因采樣時(shí)間不正確導(dǎo)致藥物濃度位于峰濃度所致的假性升高。

3、查看患者醫(yī)囑，排除合并藥物間的相互作用。

4、考慮該患者藥物代謝酶活性受基因多態(tài)性(SNP)影響，導(dǎo)致服用抗精神病藥物后的藥物代謝存在個(gè)體差異，建議進(jìn)行藥物代謝能力基因檢測(cè)。

藥物代謝能力基因檢測(cè)(CYP2C19)結(jié)果為：該患者CYP2C19等位基因?yàn)?2/*3，編碼的酶無(wú)活性，屬慢代謝型(詳見(jiàn)報(bào)告)，與藥物濃度檢測(cè)結(jié)果符合，為了避免不良反應(yīng)的發(fā)生，建議臨床醫(yī)生減少該藥物的劑量，或換不經(jīng)CYP2C19代謝的藥物。

案例分析

藥物治療是目前精神疾病的主要臨床手段，但精神科藥物個(gè)體差異較大，影響治療效果并導(dǎo)致系列不良反應(yīng)的發(fā)生。研究表明，遺傳因素是影響藥物反應(yīng)差異的重要因素。精神藥物濃度及基因組學(xué)的監(jiān)測(cè)能夠?yàn)閭€(gè)體化用藥的選擇和預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生提供重要依據(jù)，從而提高精神藥物處方的準(zhǔn)確性，減少錯(cuò)誤用藥導(dǎo)致的治療失敗和不良反應(yīng)。CYP450酶系是人體中最重要的藥物代謝酶體系之一，能夠氧化代謝包括藥物在內(nèi)的外源性物質(zhì)。CYP450的多種同工酶參與了精神科藥物的代謝，其中主要有CYP2D6、CYP2C19、CYP2C9等，其酶活性受基因多態(tài)性(SNP)影響，在個(gè)體和種族間存在較大差異?；蚨鄳B(tài)性導(dǎo)致酶活性不同，可分為超快代謝型(UM)、正常代謝型(EM)、以及中間代謝型(IM)。由于酶活性的不同， 導(dǎo)致服用抗精神病藥物后的藥物代謝存在個(gè)體差異，進(jìn)而表現(xiàn)出不同的藥物反應(yīng)。慢代謝型(PM)患者，由于酶活性降低甚至喪失，可能導(dǎo)致藥物在體內(nèi)的蓄積，從而引發(fā)不良反應(yīng)；超快代謝型(UM)患者，由于酶活性較高可能會(huì)導(dǎo)致藥物的清除率加快，血藥濃度降低而影響藥效。

目前，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科開(kāi)展的藥物基因代謝檢測(cè)項(xiàng)目包括：CYP2C19基因多態(tài)性、CYP2C9基因多態(tài)性。CYP2C19基因多態(tài)性會(huì)影響到三環(huán)類抗抑郁藥：氯米帕明、阿米替林；選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥：舍曲林、西酞普蘭和艾司西酞普蘭；抗癲癇類：地西泮（安定）等精神類藥物在體內(nèi)的代謝水平。CYP2C9基因多態(tài)性會(huì)影響到抗癲癇藥：苯妥英、丙戊酸等精神類藥物在體內(nèi)的代謝水平。

案列總結(jié)

臨床在應(yīng)用精神科藥物治療的過(guò)程中，由于患者的個(gè)體差異，導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果與臨床不符時(shí)，進(jìn)行藥物基因多態(tài)性的檢測(cè)尋找背后真正的原因也是十分必要的。臨床可以根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，積極調(diào)整治療方案，為患者制定個(gè)性化的用藥方案。

醫(yī)技黨支部 槐艷供稿